你们在保护美国医疗保健体系的完整性方面发挥着至关重要的作用

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作者：Joanne Byron，BS、LPN、CCA、CHA、CHCO、CHBS、CHCM、CIFHA、CMDP、COCAS、CORCM、OHCC、ICDCT-CM/PCS







美国医疗保健系统严重依赖第三方付款人为患者支付大部分医疗费用。医疗保险欺诈是一个紧迫的问题，导致医疗保险计划的成本大幅增加。为了打击欺诈和滥用行为，医疗机构、医院或医疗保健组织内的所有级别都必须知道如何保护组织免于参与滥用行为和违反民法或刑法的行为。



如果您是医疗保健提供者，请记住，付款人相信您能 丹麦电报数据 提供医疗上必需的、具有成本效益的优质护理。您对患者获得的服务具有重大影响。您控制描述他们所接受服务的文件，您的文件是您提交索赔的基础。通常，医疗保健系统仅根据您在索赔文件中的陈述来支付索赔。



当联邦政府为 Medicare 和 Medicaid 受益人提供物品或服务时，联邦欺诈和滥用法律适用。许多类似的州欺诈和滥用法律适用于您在州资助计划下提供的护理以及私人付费患者。适用于医疗保健的最重要的联邦欺诈和滥用法律是：

虚假索赔法案（FCA）；
反回扣法（AKS）；
医生自我推荐法（斯塔克法）；
美国刑法典
排除当局；以及
民事罚款法（CMPL）。
实施成功的合规计划不仅有助于保护您的组织，还有助于保护组织内的个人。对于提供商、编码员和出纳员来说，了解这些法律至关重要，这不仅是因为遵守这些法律是正确的做法，而且因为违反这些法律可能会导致刑事处罚、民事罚款、被排除在联邦医疗保健计划之外或被州医疗委员会吊销您的行医执照。



政府计划，例如医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)，发现对其审计和监控计划的投资是有效的。CMS 在 2021 年秋季宣布，他们的积极纠正措施导致七年内医疗保险按服务收费 (FFS) 不当支付减少了约 207.2 亿美元。



当您提交为 Medicare 受益人提供的服务的索赔时，您就是在向联邦政府提交账单，并证明您已获得所要求的付款并遵守了账单要求。如果您知道或应该知道所提交的索赔是虚假的，那么试图收取款项就是违法的。



当组织未能提供培训和教育来阻止和发现欺诈和/或滥用行为时，外部调查机构很可能通过以下方式发现：

与同行相比，由于发现了可疑的计费模式，因此付款人进行重点审计；
付款人进行的例行审计，例如医疗保险的综合错误率测试（CERT）；以及
内部举报人或公益诉讼。
内部审计和监控程序对于确保医疗记录和账单的准确性至关重要。但是，常规的内部账单和文档审查可能会演变为更有针对性的内部调查。在调查过程中，是否有可能发现不恰当账单的异常模式？如果发生这种情况，您知道该如何处理吗？



首先，请记住，任何人都可能犯下医疗保健欺诈行为。欺诈计划范围广泛，从个人行为到机构或团体的广泛活动。您的组织应该有指定的合规官。审计专业人员应该有权直接向合规官报告潜在的欺诈和滥用情况，以便进一步调查和解决。